寧夏回族自治區實施醫療保障基金使用

監督管理行政處罰裁量權規定

第一條?為進一步規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及國家醫療保障局《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（醫保發〔2021〕35號）等有關規定，結合自治區實際，制定本規定。

第二條?本規定所稱醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，是指醫療保障行政部門在實施行政處罰時，根據法律、法規、規章的規定，綜合考慮違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰的種類和幅度的權限。

第三條?自治區各級醫療保障行政部門依法對定點醫藥機構違反法律、法規及有關規定的行為實施行政處罰種類和幅度的裁量，適用本辦法。

第四條?行使醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，應當遵循處罰法定、公平公正、過罰相當、處罰與教育相結合、程序正當、綜合裁量、保障當事人合法權益的原則，做到事實清楚、證據確鑿、理由充分、適用法律得當。

第五條?行使醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，應當以事實為依據，行政處罰的種類和幅度應當與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度相當，相同或相近的違法行為，適用的法律依據、處罰種類及處罰幅度應當基本一致。

第六條?實施醫療保障基金使用監督管理行政處罰應當嚴格履行法定程序，充分聽取當事人的陳述、申辯。當事人申請聽證的，應當依法組織聽證。不得因當事人提出陳述、申辯或者申請聽證而加重處罰。

第七條?實施欺詐騙保違法行為構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任，不得以行政處罰代替刑事處罰。

第八條?定點醫藥機構存在以下情況且拒不改正的，按規定予以罰款。

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作的，處5萬元罰款；

（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的，處4萬元罰款；

（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據的，處3萬元罰款；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的，處2萬元罰款；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的，處1萬元罰款；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，處3萬元罰款；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的，處5萬元罰款。

第九條?定點醫藥機構有下列情形之一，造成醫療保障基金損失的，責令退回，造成損失金額不超過30萬元的（含30萬元），處造成損失金額1倍的罰款；造成損失金額超過30萬元，處造成損失金額1.5倍的罰款；造成損失金額超過30萬元，且造成損失的金額占上年度分統籌區醫保統籌基金結算金額3%以上的，處造成損失金額2倍的罰款：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）其他造成醫療保障基金損失的違法行為。

拒不改正或者造成嚴重后果的，違反以上（一）、（二）、（三）、（七）項，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反以上第（四）項，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反以上第（五）項，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反以上第（六）項，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

第十條?個人有下列情形之一的，造成醫療保障基金損失的，責令退回。其中，參保人員違法金額在1萬元以下的，暫停其醫療費用聯網結算6個月；違法金額在1萬元以上不滿5萬元的，暫停其醫療費用聯網結算9個月；違法金額在5萬元以上的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了以上第（一）項、第（二）項行為之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額2倍的罰款；實施了第（三）項行為，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額4倍的罰款。

個人使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥或者變造、涂改醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，騙取醫療保障基金支出的，除依照以上第一款規定處理外，處騙取金額3倍的罰款；個人偽造、隱匿、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目，騙取醫療保障基金支出的，除依照以上第一款規定處理外，處騙取金額5倍的罰款。

第十一條?定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了下列情形之一的行為，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額2倍的罰款；屬于定點醫藥機構責任的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）騙取醫療保障基金支出的其他較輕違法行為。

第十二條?定點醫藥機構有下列情形之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額3倍的罰款；屬于定點醫藥機構責任的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）誘導、協助他人冒名就醫、購藥；

（二）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（三）騙取醫療保障基金支出的其他一般違法行為。

第十三條?定點醫藥機構有下列情形之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額4倍的罰款；屬于定點醫藥機構責任的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（二）誘導、協助他人虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（三）違法行為被處理后，2年內再次發生同一類違法行為；

（四）騙取醫療保障基金支出的其他較重違法行為。

第十四條?定點醫藥機構有下列情形之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額5倍的罰款；屬于定點醫藥機構責任的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門（科室）12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（二）虛構醫藥服務項目；

（三）違法行為被處理后，1年內再次發生同一類違法行為；

（四）騙取醫療保障基金支出的其他嚴重違法行為。

第十五條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門依法不予處罰：

（一）未滿14周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的；

（三）違法行為輕微并及時糾正，未造成危害后果的；

1.違法金額不滿一萬元，立案調查前，主動退回醫療保障基金且未造成危害后果的；

2.違法金額不滿五千元，立案調查后、行政處理決定作出前，主動退回醫療保障基金且未造成危害后果的；

（四）當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規另有規定的，從其規定；

（五）違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年，但應當追回醫療保障基金，法律另有規定的除外。

前款規定的期限，從違法行為發生之日起計算；違法行為有連續或繼續狀態的，從行為終了之日起計算。

（六）法律、法規、規章規定其他依法不予處罰的情形。

對當事人的違法行為不予行政處罰的，醫療保障行政機關應當對當事人進行教育。

行政相對人的違法行為屬于本規定第十二條、第十三條規定的，或者違法情節特別惡劣的，不適用本條第（四）項不予處罰的規定。

第十六條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當從輕或減輕處罰：

（一）已滿14周歲不滿18周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（三）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

（四）主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據，并經查證屬實的；

（五）積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料，有立功表現的；

（六）主動投案向行政機關如實交代違法行為的；

（七）法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

第十七條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（二）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；

（三）法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十八條?有下列情形之一，醫療保障行政部門應當從重處罰：

（一）違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的；

（二）責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的；

（四）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；

（五）法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。

同時具有本條第一款所列情形和從輕或減輕情形的，應根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施行政處罰。

第十九條?除法律、法規、規章另有規定外，從輕處罰和從重處罰的數額按照以下標準確定：

（一）罰款為一定幅度的數額，并同時規定了最低罰款數額和最高罰款數額的，從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值，從重處罰應高于中間值;

（二）罰款為一定金額的倍數，并同時規定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的，從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數，從重處罰應高于中間倍數。

同時具有兩個以上從輕情節、且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。

同時具有兩個以上從重情節、且不具有從輕或者減輕情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。

第二十條?給予減輕處罰，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第二十一條?當事人多個行為違反多條規定的，應當分別確定適用的裁量基準。

第二十二條?各地級市醫療保障行政部門應當建立健全規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權的監督制度，通過以下方式加強對本行政區域內醫療保障行政部門行使裁量權情況的監督：

（一）行政處罰集體討論;

（二）行政處罰決定法制審核;

（三）行政執法評議考核;

（四）行政處罰案卷評查;

（五）辦理行政執法投訴舉報;

（六）行政處罰結果公開;

（七）法律、法規和規章規定的其他方式。

各地級市醫療保障行政部門應當加強對本行政區域內醫療保障行政部門行使醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權的監督、指導。醫療保障行政部門發現行使醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量違法或者不當的，應當主動、及時糾正。拒不自行糾正的，由上一級醫療保障行政部門依照有關法律、法規責令限期糾正或者予以撤銷。

第二十三條?醫療保障基金監管行政執法人員濫用醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權的，依法追究其行政責任。涉嫌違紀、犯罪的，移交紀檢監察機關、司法機關依法依規處理。

第二十四條?本規定由自治區醫療保障局負責解釋。

第二十五條?本規定中的“以上”包括本數，“以下”不包含本數。

第二十六條?本規定自2024年8月23日起施行。